健康保険法等に基づく療養費の受領委任に関する過大請求事案
株式会社クニカネクスト（当社の非連結子会社）
埼玉県川越市、東京都府中市、京都市伏見区、大阪府守口市の4か所の施術所。訪問医療マッサージサービス。滋賀県大津市も調査対象となったが過大請求は0件。
（令和3）年1月から2026（令和8）年2月まで（過大請求が行われていた期間）
（令和8）年1月20日頃（埼玉県川越市における過大請求の疑いを認識）
①施術録と療養費支給申請書の照合確認が十分に行われていなかったこと、②変形徒手矯正術加算や施術部位数の算定ルールに関する理解が不足していたこと、③請求前の管理者チェック体制が十分に機能していなかったこと、④視覚障がい施術者への記録・請求確認支援体制が不足していたこと。
過大請求の金額（返還金額）は合計4,246,360円。連結業績への影響は軽微。具体的な会計上の影響額・計上区分は非開示。今後、再請求の時期により金額が増減する可能性がある。
連結業績に与える影響は軽微。業績予想の修正後数値は非開示。
関係する手続き
厚生局への事案報告、療養費請求の取消し、保険者及び利用者への返還手続
関東信越厚生局指導監査課、関東信越厚生局東京事務所、近畿厚生局京都事務所、近畿厚生局指導監査課
会社の対応
社内調査を実施。第三者委員会・特別調査委員会・外部専門家は非開示。
三段階チェック制度の導入（請求申請前チェック体制の強化）／施術録様式の見直し、新様式へ変更／療養費請求マニュアルの整備（PDCAサイクルで見直し）／内部監査の実施（年次監査）／施術者研修の定期実施／レセプトシステムの改善（カスタマイズ又は変更）
保険者及び利用者さまに対する返還手続きを実施し、適切に再発防止策を講じる。
適時開示規則に基づく開示が必要な事項が生じた場合には、速やかに知らせる。
| 項目 | 内容 |
|---|---|
| 事象の名称 | 健康保険法等に基づく療養費の受領委任に関する過大請求事案 |
| 発生日 | 2021（令和3）年1月から2026（令和8）年2月まで（過大請求が行われていた期間） |
| 認知日・通知受領日 | 2026（令和8）年1月20日頃（埼玉県川越市における過大請求の疑いを認識） |
| 対象となる主体 | 株式会社クニカネクスト（当社の非連結子会社） |
| 対象拠点・対象製品 | 埼玉県川越市、東京都府中市、京都市伏見区、大阪府守口市の4か所の施術所。訪問医療マッサージサービス。滋賀県大津市も調査対象となったが過大請求は0件。 |
| 原因 | ①施術録と療養費支給申請書の照合確認が十分に行われていなかったこと、②変形徒手矯正術加算や施術部位数の算定ルールに関する理解が不足していたこと、③請求前の管理者チェック体制が十分に機能していなかったこと、④視覚障がい施術者への記録・請求確認支援体制が不足していたこと。 |
| 業績への影響額 | 過大請求の金額（返還金額）は合計4,246,360円。連結業績への影響は軽微。具体的な会計上の影響額・計上区分は非開示。今後、再請求の時期により金額が増減する可能性がある。 |
| 業績予想への影響 | 連結業績に与える影響は軽微。業績予想の修正後数値は非開示。 |
| 訴訟・手続きの種類 | 厚生局への事案報告、療養費請求の取消し、保険者及び利用者への返還手続 |
| 裁判所・当局 | 関東信越厚生局指導監査課、関東信越厚生局東京事務所、近畿厚生局京都事務所、近畿厚生局指導監査課 |
| 調査体制 | 社内調査を実施。第三者委員会・特別調査委員会・外部専門家は非開示。 |
| 再発防止策 | 三段階チェック制度の導入（請求申請前チェック体制の強化）／施術録様式の見直し、新様式へ変更／療養費請求マニュアルの整備（PDCAサイクルで見直し）／内部監査の実施（年次監査）／施術者研修の定期実施／レセプトシステムの改善（カスタマイズ又は変更） |
| 今後の見通し | 保険者及び利用者さまに対する返還手続きを実施し、適切に再発防止策を講じる。 |
| 続報の予定 | 適時開示規則に基づく開示が必要な事項が生じた場合には、速やかに知らせる。 |
この書類が述べていない項目（11件）
会社がこの書類で述べていない項目です。空欄にしたり、他の資料や推測で補ったりはしません。
会社が挙げている理由
会社自身の説明です。数値から推測したものではありません。施術録と療養費支給申請書の照合確認、算定ルールの理解、請求前の管理者チェック体制、視覚障がい施術者への記録・請求確認支援体制が不十分だったため。